腹壁成形术
一．腹壁多脂症和腹壁皮肤松垂症 腹壁多脂症：由于腹壁正中和下部的局限性脂肪堆积，而造成的腹壁脂肪组织过度增厚。多见于中年妇女，也可能是全身肥胖在腹壁的表现。 腹壁皮肤松垂症：由于多次妊娠，腹直肌分离，腹壁疝如巨型切口疝、脐疝，肥胖体形者体重突然锐减，以及手术时损伤神经引起腹肌萎缩等造成，腹壁皮肤肌肉过度松驰。 以上可造成腹壁肥厚悬垂变形，不仅影响体态，日感牵坠不适，坐卧站立步行也都不便，夏季腹壁部位皱摺部位的皮肤，常因汗水浸渍而发生糜烂感染。 二．腹壁整形术（腹壁成形术）。 为恢复腹壁正常外形所实施的整形手术，称为腹壁皮肤和脂肪切除术，或腹壁整形术。 腹壁成型术方法很多，但它们只是在皮肤切口设计上不同，手术目的则是一致的，即切除松垂皮肤和过多的皮下脂肪组织，使分离的腹直肌靠拢，提紧松驰的腱膜，故也称腹部皮肤脂肪切除术。 三．腹壁成型术适应症和禁忌症。 １．适应症； （１）局部性腹部脂肪过多症。 （２）腹壁松驰。 （３）腹部妊娠后斑纹。 （４）术后瘢痕瘤。 （５）肥胖症。 ２．禁忌症： （１）应用激素者。 （２）有严重器质性疾病和血液检指标不正常者。 （３）腹壁有感染者。 （４）病理性肥胖者。 （５）将来还希望生育者。 （６）精神异常者。 （７）疤痕体质者。 （８）腹部（上腹或下腹）有横形手术瘢痕可能影响血运者。 ----- 四．腹壁应用解剖： １．腹壁层次： 与手术有关的由浅入深依次有皮肤层、浅筋膜层，肌肉层。 （１）皮肤层：面积宽阔，移动性大，而富有弹性。 （２）浅筋膜层：由疏松结缔组织和脂肪组织构成。脐以下分为：浅层称Camper筋膜，厚而富有脂肪，深层称Scarpa筋膜，致密而含有弹性纤维，浅筋膜层含有血管、淋巴管和神经。 （３）肌肉层：由腹直肌、腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌组成。 （４）腹直肌：腹白线两侧，下起耻骨联合，上至胸骨剑突，成人约长30cm，最宽处6.5cm，肌腹上有3--4个腱划，与前鞘紧密连着，其内常有血管穿行。 腹外斜肌：由外上方斜向内下方走行，起于5--12肋骨外侧，止于腹股沟韧带。 腹内斜肌：位于腹外斜肌深面，由外下方向内侧呈放射状走行，起于腹股沟韧带外侧，止于10--12肋骨及耻骨韧带。 腹横肌：位于腹内斜肌深面，呈横向走行。 腹直肌鞘：由腹外斜肌，腹内斜肌与腹横肌组成，分为前后两层。前鞘由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜前层组成，后鞘由腹内斜肌腱膜后层与腹横肌腱膜组成，在脐下4--5cm处，三层肌腱膜均移行于前鞘，后鞘缺如。 2．腹壁的血管和神经： 血管分深浅两组。 浅层血管包括腹壁浅、旋髂浅血管等。走行于浅筋膜浅、深层之间。腹壁浅动脉起自股动脉，从腹股沟韧带中内1/3交界处走向脐部。下六条肋间动脉和4条腰动脉分布于腹侧区，腹壁深层动脉位于腹壁肌肉深层。腹壁浅静脉很丰富，彼此成网，以脐区为显著。 神经：主要是下6对胸神经前支及第一腰神经前支属混合神经，呈节段性分布。 五．手术前准备： １．局部检查和手术设计： 术者应了解腹壁松驰及脂肪堆积的程度，让其分别呈仰卧和直立状态，在腹壁完全松驰情况下，估计出切除皮肤及皮下组织的数量，确定切口位置、长度和宽度，并做出标记。 对于存在腹直肌分离的受术者，可让其仰卧，上举大腿，使腹直肌处于收缩状态，然后将手掌置于两腹直肌之间以确定肌鞘分离程度，并判断肌张力大小。 ２．常规化验检查，心电图，肝、肾功能。 ３．呼吸系统检查：肺功能、胸透或胸片。 ４．避免增加腹压因素，如便秘、尿潴留等。 ５．术前3天1/5000新洁而灭清洗外阴。 ----- 六．术前测量及标记： １．测量、定点： 腹围 上腹围：经剑突与脐中点 中腹围：经脐 下腹围：经脐和耻骨连线中点 ２．标记： 术前立位下，标记腹壁外形线和切口线。 （１）剑突经脐到耻骨联合的垂直中线。 （２）髂前上嵴投影点。 （３）自髂前上嵴垂直向上经腹股沟皱襞达大腿上部的垂线。 （４）经脐向两侧腹壁等长延伸的水平线。 （５）脐上3cm水平线。 切口：以低位“W”形切口应用最广。沿阴毛边缘向两侧腹股沟延伸，与髂嵴垂线近于直角相交，两侧对称和等长。 脐孔：椭圆形，直径不超过2cm。 七．术式选择： 根据其皮肤切开线的方向和切除脂肪量可分为四种术式：横切法、纵切法、混合切法、和局部切除法。 １．横切开法： （１）横梭形切口腹壁去脂术。 1910年首先由Kelly施行 不保留脐孔 1983年Mornard改进 1957年Vernon去耳 Courtesy （３）横矩形切口 1928年Delbet发明 （３）低位横切口 1967年Pitanguy （４）W形切口 1974年Baroudi临床目前最常用 （５）落日状切口 1964年Vilain （６）环形切口 1960年Gonzales---Vlloa ２．纵切开法： 该术式主要改善生育后腹壁松驰和皮肤上妊娠纹，可使腰部曲线变美。 （１）两侧纵切口1901年，首先由Spaulding施行 （２）中央纵切口1910年，Babcock 1918年，Schepelman 保留脐部 （３）凸起纵切口 1973年Fischel ３．混合切开法： （１）T形切口 1893年，Rokay首先施行 （２）星形切口 1913年，Weinhold ４．局部切开法： 切除局部脂肪堆积 （１）唱片状切口 1972年Elbaz （２）马蹄形切口 1972年Elbaz 切口隐蔽 （３）腹部皮肤提紧术 1975年Glicenstein ----- 八．手术操作： １．高位+低位硬膜外麻醉 ２．沿标记线切开，深达肌层筋膜。 注意勿损伤腹股沟较大血管和邻巴管。 ３．电刀在深筋膜上分离，肌膜上留有薄层结缔组织，以利术后淋巴回流。 ４．保留脐孔：直径不超过2cm，脐茎有一定厚度，防止坏死。 ５．腹部皮瓣分离范围：在中线、上界至剑突和肋线上2--3cm，两侧达腋前线。 ６．腹直肌分离者，将松驰肌鞘褥或缝合来纠正。 ７．对肌筋膜垂直方向松驰： 向肋线和脐之间斜向髂前上嵴将腹外斜肌膜斜形折叠缝合。 ８．脐茎处理： 脐茎长度根据腹部皮瓣厚度判断，脐茎与肌膜在3、6、9、12点四点缝合固定。脐孔以纽扣来标记。 ９．调整卧姿，躯干与大腿夹角100--110，最大90，使脐孔部位皮瓣下缘无张力下缝合至耻骨上皮肤切口。 １０．根据术前标记，将腹壁皮瓣两半面对称地捏紧和切除。 １１．将腹壁皮瓣边缘脂肪组织修成斜面，以便和耻骨上及腹股沟切口边缘缝合时吻合一致。 １２．若原脐孔不能完全的拉至耻骨上切线，可以将原脐孔分层缝合。 １３．耻骨部位皮下作两个引流切口。 １４．腹壁皮瓣在耻骨和腹股沟部分三层缝合。 １５．脐孔再造，触摸标记纽扣，做1.5--2cm横切口，将原脐孔牵出，缝合固定， １６．重建脐孔要求：在中线上，部凸出，脐周无疤痕，有一个自然的檐盖覆盖在这个嵌入的脐孔上半部。 １７．术后弹力带轻加压固定。 九．术后注意： １．应保持区曲位一周，床头抬高18--20，膝下垫一枕头，减少张力。 ２．术后48小时内限制活动，可以侧卧，防止呕吐，咳嗽，便秘等增加腹压因素。 ３．48小时拔除引流。 ４．术后鼓励病人床上做踝、膝关节活动，防止深静脉血拴形成。 ５．术后5天下床活动，但须避免过伸活动。 ６．弹力腹带应用一个月。 ７．术后2周拆线，2月应从事较剧活动。 十．并发症及预防： １．血肿和血清肿 多发生在术后24小时内，局部脓痛，应及时清除血肿，对血清肿应穿刺抽吸，加压包扎。 预防： （１）剥离皮瓣，最好在肌膜表面留一层结缔组织。 （２）勿损伤腹股沟淋巴管。 （３）术后放置引流。 ----- ２．局部坏死： 最严重并发症之一，原因有缝合张力过大，血肿等，表现为术后1--2天皮瓣远端发紫，以至于坏死，出现黑痂。 处理：早期拆除缝线减张缝合，晚期清创或植皮。 ３．创口裂开 原因：皮瓣张力过大，病人突然过伸躯干，血肿或感染。 处理：减张缝合。 ４．感染：常由血肿或血清肿继发引起。 ５．疤痕：创口张力大，瘢痕明显。 预防：减小张力及创口隐蔽。 ６．脐坏死 原因：脐茎过细，脐茎被折叠肌膜绞窄。 处理：脐再造。 ７．脐周疤痕：继发脐坏死或圆形脐孔。 预防：应将脐孔设计成椭圆形。 ８．脐孔错位：设计错误引起。 预防：术前仔细测量。 ９．腹壁不对称： 在皮瓣剥离、提紧、切除及皮下脂肪切除、肌膜提紧，任何一步骤造成的不对称，都会造成腹壁外形不对称。 １０．神经损伤，少见并发症。 腹外侧皮N损伤可造成大腿前外侧表面皮肤感觉麻木或感觉紊乱，术后3--4个月可能恢复。 １１．感觉改变 术后数周内脐以下水平腹壁感觉消失。 １２．拴塞性静脉炎和肺拴塞 最严重并发症，原因手术体位或手术本身减少了回流，或腹部紧缩，腹压增高或下腹部炎症反应。 预防：早期踝、膝关节曲伸活动，促进静脉回流。 １３．ARDS、成人呼吸窘迫综合症。 <<中华烧伤整形杂志>>95--2--159 <<中国修复重建>>92--6--18 ARDS：由肺内外病变引起广泛毛细血管损伤而继发的一种急性呼吸衰竭，以进行性呼吸困难和严重低氧血症为特征，常见于严重休克、创伤、感染等，死亡率高达25%--60%。辽宁省人民医院曾经报导3例腹壁成型术后发生ARDS。本科也曾发生类似2例ARDS，均因早期发现和及时抢救，未造成死亡。 腹壁成型术后ARDS的发生年龄均在45岁以上，这可能与手术本身创伤较大，年龄大耐受力差，加上隔肌上开体位造成胸腔缩小，肺组织受压，肺功能代偿不全有关。ARDS多发生在术后24--48期内，表现为进行性呼吸困难(>35次/分)；胸部X线片纹理增多，边缘模糊，出现弥漫性斑片状至大片阴影，血气分析PaO2<8KPa(60mmHg)，除外其它急慢性心肺疾患均可诊断。 处理：AICV机械通气，正压吸氧，应用激素，减少渗出，镇静剂减少氧耗，解痉，血管扩张剂降低血管阻力，控制输液量，利尿减轻肺水肿，抗生素防止感染等。
